Utilização da Terapia de Nutrição Enteral

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Nutrição em Foco (NeF): A Terapia de Nutrição Enteral deve ser utilizada em quais circunstâncias? Qual o seu tempo limite de uso?

Cinara Carvalho (CC): A adequada seleção dos possíveis pacientes à TNE é a primeira etapa para que essa terapia tenha sucesso. A indicação dessa terapia em pacientes com função digestiva alterada deve ser feita após avaliação clínica, uma vez que a presença de abdômen flácido não tenso, com boa perfusão sanguínea visceral, estando o paciente com adequada estabilidade hemodinâmica, bem oxigenado e com equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico garantidos permitem indicar terapia de nutrição enteral mesmo na ausência de ruídos hidroaéreos abdominais, dessa forma a terapia de nutrição enteral está indicada nas condições clínicas onde o paciente apresenta risco de desnutrição, ou seja, quando o paciente não quer, não pode ou não deve se alimentar pela boca de forma a satisfazer suas necessidades nutricionais diárias, permanecendo com a ingestão de alimentos por via oral inferior a 60 – 75% das necessidades calóricas do dia ou ainda quando o trato gastrointestinal estiver total ou parcialmente funcionante. Dessa forma, pacientes com inconsciência, anorexia/perda de peso, ingestão oral inadequada, desnutrição: aguda, crônica e hipoproteinemia, doença ou obstrução esofágica, cirurgia do TGI, diarréia crônica não específica, fibrose cística, lesões orais, acidentes vasculares cerebrais, neoplasias, doenças desmielinizantes, alcoolismo crônico, depressão grave, estados hipercatabólicos como queimaduras, sepse, trauma, doenças cardiológicas e respiratórias, doenças neurológicas, coma por tempo prolongado, anomalias congênitas como fissura do palato, atresia do esôfago, fístula traqueoesofágica, doença de chron, colite ulcerativa, carcinoma do trato gastrointestinal, pancreatite, câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ ou cirurgia, síndrome de má absorção, fístula, síndrome do intestino curto, crescimento deficiente em crianças, obstrução parcial do estômago ou intestino delgado, aspiração recorrente; nesta condição, as soluções de alimentação devem ser administradas através de uma jejunostomia; alimentação para dentro do estômago deve ser evitada, estão indicados à prática da terapia de nutrição enteral. Embora a via enteral deva ser sempre a primeira escolha, existem situações em que essa via é contra-indicada, como nos casos a seguir: Ausência de função intestinal devido à falência intestinal, inflamação grave ou, em alguns casos, estase pós-operatória, obstrução intestinal completa, inviabilidade de acesso ao intestino como nos casos de queimadura grave, traumatismos múltiplos, fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/dia), como contra indicação relativa para nutrição por sonda pode-se citar também situações em que exista maior probabilidade de infecções oportunistas, como por exemplo, cirurgias bucomaxilo ou tratamentos oncológicos. A presença de íleo paralítico já foi considerada, contra-indicação para alimentação enteral. Sabe-se hoje que o íleo pós-operatório acomete mais o intestino grosso e o estômago do que o intestino delgado. Desta forma, mesmo em certas condições de íleo paralítico é possível utilizar o trato gastrointestinal para administração da nutrição enteral desde que a sonda esteja posicionada no duodeno baixo ou no jejuno. Não há, no entanto, um tempo limite para a utilização da sonda na terapia nutricional, a equipe multiprofissional (médico, nutricionista e fonoaudiólogo) quem determina a retirada de acordo com a evolução clínica do paciente. 
 
NeF: Quais são os fatores levados em consideração para escolher a melhor via de acesso dos nutrientes no organismo do paciente? Quais são as vias mais utilizadas?

CC: Uma vez realizado a escolha pela terapia de nutrição enteral para alimentar o doente, a próxima decisão será o melhor local para administração dos nutrientes, ou seja, a melhor via de acesso. Nesse sentido a clínica do doente e o tempo de utilização dessa sonda são fatores relevantes para a escolha da melhor via. Embora não haja consenso, a TNE é considerada de curto prazo até o período de seis semanas, sendo indicadas sondas nasoentéricas, ao contrário desse período as ostomias estão indicadas, sendo as mais comuns a gastrostomia e a jejunostomia, faringostomia e esofagostomia são técnicas pouco utilizadas. O local de administração da dieta enteral, se intragástrica ou pós-pilórica, é um dos fatores a ser considerado na seleção da via de acesso para a nutrição enteral. O risco de aspiração (pacientes inconscientes, distúrbios de deglutição, história de aspiração, refluxo gastresofágico, gastroparesia) é um dos critérios para a decisão. 
 
NeF: As dietas enterais são meios suscetíveis ao crescimento de microorganismos. Quais são as técnicas higiênico-sanitárias que devem ser empregadas na preparação delas? Qual dieta em que o risco de contaminação microbiana é menor?

CC: As dietas enterais são excelentes meios de cultura para numerosas espécies de microorganismos de flora patogênica ou não, devido a presença de nutrientes, a água livre disponível para reações químicas e o crescimento de microorganismos, além do pH e osmolaridade adequados, sendo imprescindível o uso de técnicas de higiene adequadas em sua preparação. Com o objetivo de assegurar a qualidade da NE, desde o momento da seleção dos insumos, passando pelos processos de preparo, armazenamento e transporte, até a sua administração, padrões microbiológicos específicos para NE foram estabelecidos nos Estados Unidos (Food and Drug Administration (FDA), 1995), na Inglaterra (British Dietetic Association, 1986) e mais recentemente no Brasil pela Resolução RCD nº 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 06 de Julho de 2000, onde as técnicas higiênico-sanitárias empregadas no controle microbiológico na preparação das dietas enterais iniciam-se com “controle ambiental (superfícies, utensílios e equipamentos) e de funcionários para garantir a qualidade microbiológica da área de manipulação, elaborado de comum acordo com os padrões estabelecidos pela CCIH; as práticas de higiene pessoal, procedimentos de limpeza e sanitização das áreas, instalações, equipamentos, utensílios e materiais empregados na manipulação da NE devem ser sistematicamente cumpridas; Além da avaliação quanto às características microbiológicas da água utilizada no preparo da NE, pelo menos uma vez por mês, ou por outro período, desde que estabelecida de comum acordo com a CCIH, mantendo os respectivos registros”. A contaminação da NE ocorre, principalmente pela falta de cumprimento às técnicas de higiene adequadas pelos manipuladores durante a produção, a falta de desinfecção dos equipamentos de preparação e utilização de aditivos não estéreis ou contaminados adicionados ou utilizados no preparo da dieta. Fatores como temperatura, transporte, tempo e sistema de administração da NE também devem ser considerados. Com a implementação do PCC – Ponto Crítico de Controle é possível prevenir a contaminação microbiológica e seus efeitos adversos, através da garantia da qualidade da NE. A dieta onde o risco de contaminação é menor é através do sistema fechado. 

NeF: Quais são as complicações da Terapia Nutricional Enteral e como podem ser classificadas?

CC: As complicações da terapia de nutrição enteral podem ser classificadas em: Gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas. As gastrintestinais são as mais freqüentes, caracterizando por náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, diarréia ou obstipação. A diarréia é a complicação mais usual atribuída à dieta. Osmolaridade e presença de lactose são as causas mais citadas. Porém não se deve esquecer que a antibioticoterapia associada à terapia enteral é a primeira responsável por essa complicação. As complicações mecânicas estão associadas à própria sonda, variando com o tipo e sua localização, podendo ocorrer erosão nasal e necrose, abscesso septonasal, sinusite aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica, estenose, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes esofágicas, obstrução da sonda, bem como saída ou migração acidental da sonda. Hipercalemia, hiperglicemia, hipofosfatemia são as complicações metabólicas mais freqüentes na terapia nutricional devendo acompanhar a clinica laboratorial do paciente. Já a complicação infecciosa, o principal efeito é a gastroenterocolite por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula. A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de maior gravidade na TNE, podendo ocorrer em decorrência de oferta exagerada de dieta, retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico, comum, sobretudo em pacientes com problemas neurológicos. As psicológicas são devido a ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade e a inatividade do paciente.

NeF: Medicamentos e nutrientes em nutrição enteral, há alguma incompatibilidade?

CC: A oferta medicamentosa ao paciente que está em uso de nutrição enteral exige conhecimento das interações que ocorrem entre os nutrientes e os medicamentos. Uma vez adicionados à dieta enteral ou via sonda enteral podem causar incompatibilidades entre droga – nutrientes com prejuízo nutricional, bem como redução da ação farmacológica do medicamento. Entretanto, em doentes crônicos muitas vezes a única via de acesso possível é a sonda enteral, o que torna importante o conhecimento destas interações. 

Fonte: Nutrição em Foco

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